Ведение пациентов после офтальмологических хирургических вмешательств различных видов в условиях медицинского центра

1. Главная
 > 
2. Публикации
 > 
3. Офтальмология
 > 
4. Ведение пациентов после офтальмологических хирургических вмешательств различных видов в условиях медицинского центра

    Одной из важных составляющих врачебной деятельности офтальмологического кабинета нашего медицинского центра является наблюдение и, при необходимости, проведение лечебных процедур у пациентов, перенесших хирургические вмешательства на глазу. Как правило, это больные после различных видов экстракции катаракты, операций по поводу глаукомы, отслойки сетчатки. Кроме того, это пациенты после рефракционных вмешательств на роговице, в том числе лазерных: ФРК, ЛАСИК и т.д.

    Несмотря на значительный прогресс в техническом оснащении и развитии прогрессивных методик офтальмохирургии, фармакологической поддержки операции, количество и тяжесть остающихся послеоперационных осложнений определяют необходимость крайне внимательного отношения к течению послеоперационного периода, как со стороны пациента, так и со стороны врача - офтальмолога. Учитывая важность раннего и отдалённого послеоперационного периода для исхода любого хирургического вмешательства, пациенты, как правило, периодически должны наблюдаться у своего хирурга и выполнять назначенные им рекомендации. Однако к нам часто обращаются больные, которые по тем или иным причинам не могут часто посещать хирургический стационар (отдалённое его местоположение, тяжесть общего соматического состояния, проблемы с сопровождением и пр.). Учитывая хорошую оснащённость нашего офтальмологического кабинета, врачебный опыт и знания течения послеоперационного периода при различных офтальмологических операциях, внимательное и тактичное отношение к больным, с главным приоритетом в работе: «не навреди», мы с успехом осуществляем динамическое наблюдение за такими пациентами. Главное, что в случае первых признаков каких либо начинающихся осложнений, мы помогаем больным не пропустить этот момент и вовремя обратиться к своему хирургу. Всё вышеизложенное особенно важно для граждан, чьё место жительства или работа территориально близко расположена от нашего многопрофильного медицинского центра.

    Началом борьбы с послеоперационными осложнениями является их дооперационная профилактика. Поэтому, для снижения вероятности воспалительно-экссудативных, а также фиброзно-пластических осложнений рекомендуется специфическая коррекция до операции соматического и гормонального статуса больного, а также иммунных сдвигов с помощью иммуномодуляторов, витаминотерапии. Главным методом профилактики осложнений у больных сахарным диабетом является достаточная и стойкая компенсация углеводного обмена, с определением уровня гликозилированного гемоглобина.

    Характер течения раннего послеоперационного периода является определяющим не только в плане достижения оптимально возможного непосредственного функционального результата, но и определяет его стабильность и, в значительной мере, характер течения отдалённого послеоперационного периода. Осложнения раннего послеоперационного периода воспалительно-экссудативного характера, например, при экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ остаются одним из основных факторов, мешающим добиваться главной цели хирурга и больного – высокой и стабильной остроты зрения. Частота иридоциклита, в том числе фибринозно-экссудативного, колеблется по разным данным, в зависимости от применяемых технологий и типов ИОЛ от 1% – 6 % до 10 – 30% Сохраняется возможность развития инфекционно-воспалительных осложнений. При применении тоннельной и бесшовной техники экстракции, некоторые хирурги отмечают появление случаев эндофтальмитов и увеитов, связанных с распространением инфекционных агентов со стороны конъюнктивы. В связи с этим, применяется антибактериальная терапия, как местно в каплях, так и системно. Второй по значимости категорией осложнений являются осложнения со стороны роговицы. Число случаев подобных осложнений после удаления катаракты колеблется в диапазоне 1,5%-10% для отёчной кератопатии, 0,1-1% для эпителиально-эндотелиальной дистрофии, 1-4% для эрозии роговицы.

    В условиях современной офтальмохирургии для купирования послеоперационной воспалительной реакции в подавляющем большинстве случаев бывает достаточно комплекса местных инстилляций. В этот комплекс входит, в разных формах, преимущественно гормональная, антибактериальная и антиоксидантная терапия, ингибиторы синтеза простагландинов, а также гепарин.

    Глюкокортикоиды оказывают противовоспалительное, десенсибилизирующее и иммунодепрессивное действие, обладают антитоксическими свойствами, тормозят продукцию цитокинов (интерлейкинов 1 и 2 и интерферона) лимфоцитами и макрофагами, угнетают высвобождение эозинофилами медиаторов воспаления, значительно ограничивают экссудацию, пролиферацию и деструкцию в тканях. Они подавляют синтез простагландинов, угнетая активность фосфолипазы А2, что ведёт к выключению арахидоновой кислоты из фосфолипазного пути, существенно уменьшают лейкоцитарную инфильтрацию. В связи с этим, глюкокортикоиды получили широкое распространение в офтальмохирургической практике и, в частности, в катарактальной хирургии. Инстилляции проводятся от 2-3 недель до 1-2 месяцев.

    Другие исследователи отмечают, что в случае осложненных катаракт, особенно, например, при СД, риск развития послеоперационных осложнений остаётся выше в 2-3 раза и простое применение капельных форм не всегда адекватно характеру течения послеоперационного периода. Также это верно и при возникновении у пациентов рецидивирующих увеитов, количество случаев которых колеблется от 0,05% до 10%. Для лечения тяжёлых форм неинфекционных увеитов (как собственно и можно характеризовать воспалительную реакцию при имплантации ИОЛ) D.Wakefield в 1985 году предложил использовать системную (внутривенную) пульс-терапию кортикостероидами. При этом соблюдается основной принцип применения гормонов: достаточно высокие начальные дозы, необходимые для быстрого слома цепочки патологического процесса с последующим постепенным уменьшением дозы. В последнее время эта методика получает хорошие отзывы у офтальмологов, решающих данные проблемы.

    Известна роль простагландинов и, в частности, Е1, Е2 и Е2α в развитии интраоперационного миоза, а также послеоперационного воспаления и отёка сетчатки. Простагландины являются вазодилататорами, способствуют повышению проницаемости сосудов и в ряде случаев развитию гипотонии при увеите.

    В офтальмологической практике активно применяются антиоксидантные препараты (Аевит, Аскорутин, витамин Е, Эмоксипин, Гистохром, катахром), способные уменьшать негативное действие свободных радикалов в провоцировании воспалительных процессов. Отмечено заметное положительное воздействие антиоксидантной терапии в профилактике и лечении воспалительных осложнений после экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ.

    Отмечен иммуномодулирующий эффект естественного антикоагулянта - гепарина. В частности, гепарин способен в концентрации 5 ЕД/мл угнетать реакцию комплемента. Как отмечают офтальмохирурги, гепарин может существенно снижать плотность экссудации при фибринозном иридоциклите после имплантации ИОЛ и ускорять сроки её рассасывания.

    В последнее время уделяется значительное внимание проблеме фиброза и помутнения передней и задней капсулы после имплантации ИОЛ, особенно у больных с диабетом, отмечающиеся по разным данным в 1-й год после операции от 4-10%. Фиброзные изменения капсульного мешка не только снижают функциональный результат, но и приводят к децентрации и дислокации ИОЛ. Это, в свою очередь, может привести к развитию хронического воспаления. Кроме того, значительно снижаются возможности динамического офтальмоскопического наблюдения и возникают трудности в проведении необходимого лазерного лечения.

    Необходимо сказать отдельно о соматически осложнённых пациентах, в частности с сахарным диабетом. Отдалённые осложнения интраокулярной коррекции афакии у больных СД продолжают оставаться главным фактором, препятствующим полноценной и стабильной реабилитации данных пациентов. Основное внимание уделяется развитию или прогрессированию в послеоперационном периоде диабетической офтальмопатии, включая ретинопатию. Например, прогрессирование диабетической ретинопатии регистрируется от 10-20% до 21-40% и даже у 40-80% пациентов с СД в течение первого года после операции, причём такие показатели отмечают и после ЭКЭК и после факоэмульсификации. Пролиферативные сосудистые изменения радужной оболочки – рубеоз с поражением угла передней камеры глаза отмечают в этот срок от 1% - 2% до 10-20% больных. У 1,5- 3%, а при неблагоприятных условиях у 10-15%, что приводит к возникновению вторичной глаукомы.

    При наблюдении за пациентами после операций по поводу глаукомы мы внимательно контролируем внутриглазное давление (ВГД). Оно должно быть (по Шиотсу) в пределах 12-25 мм.рт.ст.

    Гипотония после фистулизирующих вмешательств может свидетельствовать о чрезмерной фильтрации или, например, о таком неприятном осложнении, как цилио-хориоидальная отслойка. Биомикроскопия в этом случае, позволит визуально оценить состояние фильтрационной конъюнктивальной подушки, глубину передней камеры, а также самого цилиарного тела.

    Не менее опасна высокая послеоперационная гипертензия, которая может свидетельствовать, например, о недостаточном эффекте операции, закрытии по тем или иным причинам сформированных хирургически фильтрационных путей, а также о наличии такого грозного осложнения, как зрачково-хрусталиковый блок. Оценка размера зрачка, его реакции на свет – важные критерии состояния глаза. В частности, отсутствие или слабая реакция зрачка может говорить о развитии макулярного отёка, или появления передних и задних синехий (спаек).

    Мы осуществляем также наблюдение за больными после витрео-ретинальных операций, в том числе по поводу отслойки сетчатки. Оцениваем состояние и расположение пломбы под конъюнктивой, наличие или отсутствие пролежней. Таким пациентам необходимо периодическая офтальмоскопия глазного дна и периметрия (определение полей зрения), измерение ВГД.

    Учитывая широкое распространение вариантов лазерной хирургии роговицы по поводу близорукости, астигматизма мы наблюдаем больных после данных вмешательств, оценивая динамику остроты зрения, рефракции глаза (в т.ч. на рефкератометре), а также непосредственно состояние роговицы.

    Мы приглашаем пациентов после офтальмологических операций воспользоваться нашими профессиональными услугами.